内容提要：民国时期农村合作医疗在本质上是“合作制”与“医疗保健制”的结合体。这一制度变迁从最初的酝酿、萌芽到初步嫁接、形成和展开实验，总体上与农村合作运动几乎同步或紧随其后，即它有自身的逻辑规律：依赖于合作经济的基础，并与医疗保健技术嫁接，整体上与合作经济发展及医疗技术改进同步成长。因处于初步探索阶段，继而又面临战火摧残，尚未有效推广。抗战时受中共边区政府支持的“保健药社”和“医疗合作社”，在功能上与前期各种“合作医疗”实验大体一致，而结构殊异，并非我国合作医疗的“原形”或“开端”。

　　一、引言

　　从上世纪20-30年代我国农村合作运动进程中演绎出的“合作医疗”实验，到新世纪新型农村合作医疗的试点，20世纪我国农村合作医疗制度的历史演进至今已80年了。 众所周知，这段历程包括了中华民国史的抗战时期、国共内战及当代史上建国初期的农业合作化时期、文化大革命时期和改革开放后的不同时期在内，直到当前，是一个既不乏异质基础、又具有内在统一逻辑和典型中国特色的较为完整的制度变迁过程。“异质基础”不难理解，不仅新中国建立后的政治、经济、社会等整个环境与民国时期殊异，就是建国后不同时期的政治经济体制和乡村制度环境都发生了极大改变。所谓“内在统一逻辑”，或因上述“异质”的原因，不易为大家接受或认可;然而，从这一制度变迁至今依存，就已充分表明：它不仅有内在统一的逻辑结构，还具有超越时空的生命力。这种强大的生命力在于，它较完善的内部结构曾发挥了比较稳定的现实功能，且能适应中国农村的特殊环境需要。所谓“典型中国特色”，即体现了最广大的农民群体实际和长期的政治参与热情。自始至终，这一制度安排都是展示中国人民开创性智慧的历史举措。

　　从理论上说，这一制度设计的核心是“合作制”与“医疗保健制”的有机结合。其中，合作制为核心基础，是自然前提，处于结构性主体地位;医疗保健制为实质手段，为技术性环节，是必不可少的有机成分，发挥辅助性作用。从历史实践的层面来看，该制度实施完全建立在我国农村合作(化)运动的基础上，以“合作制”的组织载体--农村合作社--为操作主体，与以医疗保健为主要内容和实际操作手段的乡村制度结合，最初完全是农民自发性的操作行为，却基本符合我国乡村的实际需求，弥补了乡村制度安排的这一空缺。于是，在总结有效经验的基础上，理论上的制度化安排或成为可能。

　　早在抗战前的1920-1930年代，“合作医疗”首先作为(非)正式的制度安排开始出现了。有关这一制度实施的具体情况，笔者仅接触了少量相关材料，目前尚未见专论，似有就此展开深入研究的必要。有一个清楚的事实是，“合作医疗”实验当时虽产生了较为积极而广泛的社会影响，却因日军掀起全面的侵华战争而被迫中断了。抗战时期，在中共领导的陕甘宁边区，由民众组织的“保健药社”和“医药合作社”已得到较全面的介绍，多被视为我国农村“合作医疗”的原形而广为各界认知。本无可厚非，只是这种“原形”与早期的合作医疗实验有无内在联系?当时的农村合作医疗是否就此一家，别无分店?学界至今都未得到讨论;令人感到遗憾的是，学人对于这些问题似乎一直比较忌讳，或者是忽略了，甚至是刻意回避。或许因涉及到“中华民国”史，相关研究曾经被视为一个极为敏感的学术领域，而这恰恰是我国农村合作医疗制度变迁过程的关键点所在。

　　历史也无法忘记。曾几何时，这一制度安排为贫穷而缺医少药、遭遇苦难的中国农民提供了十分低廉又普遍有效的医疗救治和预防保健。时至今天，国际社会公认为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和“成功的卫生革命”的热切赞誉还一直萦绕在国人的耳际。这种辉煌荣誉，国人深引以自豪。因为，这是中国人的独创，是国人智慧的结晶，为国际社会的农村卫生工作提供了宝贵经验。正因为如此，党和政府自改革开放以来一直倍加关注，并以“人人享有卫生保健”为政策追求目标，多次燃起了当代中国社会维护公平和效益兼顾的强大希望。诚然，普遍的社会公平与效率兼顾尚有赖于全社会长期不懈的努力，有赖于党和政府真诚的“为民”执政。现有事实已表明，作为其中不可或缺的一环，农村合作医疗及其相关的制度安排，还有赖于进一步制度创新。创新这一制度既要有对历史负责的态度，又要真正切合现实条件和社会需要，理论研究肩负着历史与现实的双重责任及使命。笔者以此为动因，斗胆一搏，并力图解答相关问题。

　　二、农村合作医疗的制度变迁

　　20世纪20-30年代，由中国华洋义赈救灾总会(以下简称“义赈会”)倡导的华北农村合作运动得到了顺利发展，为我国农村合作医疗制度的萌芽、诞生创造了深厚的社会土壤。追根溯源，华北农村合作运动才真正是我国农村合作医疗的初始源头;同时，中华平民教育促进会(以下简称“平教会”)在河北定县的县单位三级医疗保健实验，既为传统乡村制度创新增添了精彩的一环，又为合作医疗制度架构了必要的技术模型;江苏无锡惠北实验区小园里村的“合作医疗”实验，正式拉开了这一制度设计的序幕，标志着我国农村合作医疗制度的初步形成。 尽管如此，因遭遇特殊的战争环境，该制度仅有中共领导的陕甘宁边区等局部在;此外，并未得到全面有效实施。

　　(一)农村合作运动及“合作医疗”的萌芽诞生(1923-1929)

　　长期以章元善为总干事的义赈会，系发自民间的一个慈善救助团体组织。1920年代初，为倡导“合作防灾”理念，义赈会选择以河北为实验区，办理德国“雷发森式”农村信用合作社，制定空白章程，开始了我国农村最早的“合作制”实验。该实验后由河北(直隶)进入山东，经营业务也由单一的“信用”发展到与“运销”、“供应”、“产销”、“利用”等兼业并存。因效果良好，引起南京国民政府的重视，将其定为“国策”，其规模日益扩大，时人普遍称之为“合作运动”。

　　最早的《合作社章程》中明确规定：(1)社员对社中事业负无限责任，以巩固社员信用;(2)社员入社须认购社股，缴纳股金，使社员与社发生密切关系;(3)义赈会供给合作社资金，以贷放与社员;(4)接受存款，以吸收过剩资金，扩大放款能力;(5)划拨社中部分赢余为公积金，用于公益事业。 其中，第5项既定的安排设计，在后来政府颁布的《合作社法》中得到具体体现 ，从而被正式制度化。这在一定意义上为我国农村合作医疗的诞生开启了方便之门，因为公积(益)金是农村合作医疗赖以存在的要素之一;同时，农村合作运动还蕴涵了该制度成长所需的多种“营养素”：如合作(社)放款可助使农村经济活跃，解除农民生产、生活上的贫困;合作社组织可开拓出农民群众的自助、互助的精神，有利于维持农村社会秩序;合作(社)教育可启发农民的智能，增长农民知识;合作社赋予社员“一人一票”的表决权，通过这种训练，能激发农民个体的民主、权力意识等。

　　当时农村缺医少药特别严重，合作社的小额公益金“自然无力兴办大规模的卫生设备”，就如何处置公积(益)金以达其最大利益化，时人考量更多的是“请教医生，购置几种常用药品储存备用”;因为平常病征如疟疾，备有金鸡霜纳及疟疾丸服用，“无不立愈”，其它如霍乱、感冒、受热受寒以及外伤等这些病又都可用现成药品治疗，所以“预备这些药品是极当的需要”。 从合作事业中提取公积(益)金，以举办农村医疗卫生事业的创意，随着合作运动的逐渐发展而广为传播，为农村合作医疗的诞生提供了丰厚的社会土壤。只须加以适当“催化”，这种创意就会破土萌芽，成为现实。

　　早在1929年8月，河北省“优良社”--深泽县马户生村社召开全体社员大会，决议在该村福音堂外院组设“施药局”一所，“以济病人”，药费即由该社公益金项下拨付，规定“无论社员非社员，本村还是邻村，有求必应，概不收费”;当时公推发起人马万苍为经理(系义务职)，每逢春季，施种牛痘。此后，施药局经理曾有替换，接任经理为马季麟;到1934年2月，该社召开全体社员大会，马季麟因病辞职，改选社员史文斌继任。 当时，村民多不讲究公共卫生，每每垃圾满街或积秽载途，严重影响村民的健康卫生，故有大城县西子牙社、成安县东大姑庙社、广平县东王封社等，不少农村合作社在义赈会及平交会的影响下，都比较注重乡村公共卫生，积极开展公益事业，定时打扫街道，修补道路，清除村落社区的垃圾，以及施舍药品等 。

　　马户生村社这种“免费看病吃药”的医疗保障形式，诚然开创了我国农村合作医疗的先河;当然，早期这种由农村合作社设置“施药局”或“施药点”，还只是农村“合作医疗”的一种最原始形态罢了。实际上，这种举措后来得到了较好的延续和改进，成为乡村医疗保健的一种新机制，称得上是我国农村合作医疗之“医社合一”的最早模式，标志着我国农村合作医疗已萌芽诞生。当时虽无“合作医疗”之名，却有“合作医疗”之实。在当时农村尚缺乏较正式的医疗保健制度的条件下，它无疑有效缓解了乡村社会内部“缺医少药”的严重问题。虽然，“合作制”已通过立法程序被正式制度化了，而“合作医疗”的正式出笼，尚有待于乡村医疗保健制度的正式确立。1930年代平教会在定县启动的乡村建设实验，就初步承担了这一历史责任。

　　(二)定县“县单位三级医疗保健”实验(1929-1937)

　　平教会乃晏阳初等创立并致力于“乡村建设实验”的一个平民教育团体组织。1929年，平教会进据河北定县，从事平民教育促进活动，也组织农村合作社以发展经济。通过详细的社会调查，平教会最终总结认识到，中国农民的症结在于“愚、穷、弱、私”;中国农村健康最迫切的需要是“建立一种医疗制度”，使广大民众得到现有条件下的“基本医疗和健康保护” ，平教会经努力实验，于1932年创建了我国第一个以县为单位的乡村医疗保健制度。

　　该制度设计为三级，即保健员;保健所;保健院。保健员每村一人，为村单位卫生保健义务服务，其职责为“宣传卫生常识;生命统计;施种牛痘、改良水井;管理常用药品保健箱及常见疾病救治”，并须遵守《保健员规则》 。保健所为区单位机构，配有医生、护士及助理员各1人，负责约3万人口20个村庄的区域;其职责是“训练与监督村保健员;接待门诊治疗;负责学校卫生及卫生教育;预防急性传染病”。保健院为全县卫生最高机构，配有男女医生各1人，助理医生2人，护士8人，药剂师1人，检验员1人，事务书记及助理员6人，内附设病床50张，专供住院治疗;其任务为管理全县卫生行政，实施卫生教育，计划全县卫生工作，训练全县卫生人员，治疗病人，进行传染病预防及研究工作等。保健院最初“不管门诊，专收住院病人”，门诊多由各区保健所负责了，唯其不能解决才介绍住院;其管辖区域大概为一百个村庄，平常一个县里须有三、四处保健院。

　　这种医疗保健制度因收费低廉且有组织，平常疾病得到普遍治疗。这种“低水平、高效率”的制度设计，缓解了农村缺医少药、农民有病得不到医治等问题，开创了我国农村医疗卫生事业的新局面，引起了广泛关注，很快为其它地方实验所采纳。江苏省立教育学院主办的无锡县惠北实验区小园里村的“合作医疗”实验就充分借鉴了这种“技术模型”，从而推动了我国农村合作医疗制度向前迈出了重要的一步。

　　(三)、无锡惠北区小园里村“合作医疗”实验(1936-1937)

　　江苏省立(民众)教育学院为俞庆棠等于1928年在无锡成立。该院十分重视乡村民众教育和进行乡村建设实验。1932年，江苏省立教育学院增加“惠北”为实验区，以高践四为专职指导员，负责指导本地区农民成立各种合作社，如信用兼营合作社、养鱼合作社、垦殖合作社、运销合作社、稻麦蚕生产合作社、水利合作社、农村工艺品产销合作社、养猪合作社等，积极促进合作事业的发展;这对于保障农民利益、发展生产起到了积极作用。最为显著的是，他特别注重合作社的质量和管理，对那些不能开展业务或合作目的不清甚至是不正确者，则“宁使其解散，重加整理，决不听其苟延下去，徒挂合作虚名。”从而提高了合作社的质量，更取得了农民的信任 。

　　在发展农村各种合作社的同时，惠北实验区提倡注意公共卫生等公益事业。当时实验区农村，同样存在看病难、看病贵的弊病，缺医少药的现象十分严重。为改变这种局面，1936年2月，高践四尝试在实验区开创一种乡村医疗保健的新制度，选择小园里村社进行正式命名为“合作医疗”的乡村医疗保健实验。

　　作为该实验的设计者，高践四先前了解到定县的“县单位三级医疗保健”模式，认为那是一种“昂贵的实验”。 因此，该实验目的就是为“找出一套(更)切合乡村实际情形的医疗保健制度，以供国内同仁的参考”，并推广于整个实验区 。设计者首先充分借鉴了“定县实验”的“技术模型”，即非常重视布种牛痘和注射防疫针工作，并以之作为合作医疗实验的重要内容;同时，更多依托乡村的内部资源(乡村工作者、民众学校和乡村小学等)，特别是该村较为发达的合作经济条件。在制度设计上，采取“区单位”三级制：即在实验区内设卫生所，分区设卫生分所，各民众学校设特约卫生员;并派遣若干实习生协助，具体负责该村社的疾病治疗、布种牛痘、注射防疫针及相关调查统计等。区卫生所条件比较好，设有内科、外科、眼科、皮肤科等科室;分区卫生分所相当于一个诊所，主要为卫生员和特约卫生员的门诊治疗服务;卫生员配有药箱，内有24种常见药品。这样一来，基本保证了农民得一般疾病如感冒、头痛等可以不出民众学校施教区，稍重一点的病也可以在分区或区卫生所得到医治。这不仅方便了群众，也极大地改善了当地农民的身体健康。

　　根据制度设计，“合作医疗”实验首先选择了人口规模不大的小园里村(村民入社率达85%)为实验点，依托区卫生分所的医疗条件，设置一名特约卫生员。实验项目有：(1)全村25户137口人，每人每年只须缴纳3角钱的保健费，就可以享受全年的免费医疗、注射预防针和种牛痘等权力;(2)布种牛痘，每年春、秋各布种一次，以各区的卫生分所、民众学校和乡村小学为布种点;种痘师由分所医生、特约卫生员以及从事乡村工作的职员担任;(3)注射防疫针，一般是在每年的夏季，主要是预防在当时中国流行甚为猖獗的各种传染病如天花、霍乱、痢疾及脑膜炎等。

　　据当时的实习生调查统计，除了村民接受全年免费治疗之外，1934年5月至1937年5月的3年间，该区接受种痘的人数为4355人;共有2644人接受了防疫注射。 这一统计是包括小园里村“合作医疗”在内的整个惠北实验区的情况。虽然，该实验正式启动时间在惠北实验区之后，但就此判断“合作医疗”曾在整个实验区范围内的推广，应还是有把握的。就笔者视线所及，令人遗憾的是，目前尚未见有关小园里村“合作医疗”实验效果、社会评价等更具体的文献资料和相关研究，但不可据此否认它的客观存在。从该实验设计和安排的有关内容看，它充分依托乡村社会的内部资源条件，已结合了正式的“合作制”与“医疗保健制”两大要素，故在很大程度上，它已意味着我国农村合作医疗制度的初步形成。只要存在适当条件，它应将得到进一步应用或探索。然而不久，中日战争全面爆发，并迅速从华北波及江浙沿海，尚处于探索中的各种“乡村建设实验”都被迫中断。这种非常态的恶劣社会环境，此后持续了十余年，直到新中国的成立。

　　总之，历经抗战前的上述三个过程，我国农村合作医疗制度已经由一个从酝酿、萌芽发生到初步形成的整个实验过程。从河北省深泽县马户生村社最早自行设置的“施药局”，经与定县“县单位三级保健制度”的嫁接，“农村合作医疗”终于在1936年无锡县惠北实验区小园里村正式出笼实验了。这一系列实验的区域效果都十分明显，基本满足了地方民众的医疗保健需要。其中，最晚才正式以“合作医疗”命名的乡村医疗保健制度实验，也比陕甘宁根据地最早实验的“保健药社”提前了两年。虽然，这一系列实验地区先后遭遇战争的摧残，它所留下的历史记忆应不至忘却。

　　(四)陕甘宁边区等地的“医药合作社”(1938-1946)

　　抗战初期，原以华北和江浙为发达地区的我国农村合作运动，其重心已逐渐向西南、西北等大后方转移;由中共领导、同处大西北后方的陕甘宁边区，尚处于“国共合作”的较好局面中。曾经共同参与“早期合作运动” 的国共两党，此时有无相互间就“合作医疗”的交流和接触，今仍不得而知;与惠北实验区小园里村社有些类似的“合作医疗”试验随后就出现在中共根据地，或只是一种特殊条件铸就的历史机缘吧。

　　1938年，陕甘宁根据地初步尝试“合作医疗”试验，学界早已耳熟能详，兹不赘述;这里有必要就其与前述“施药局”、“县单位医疗保健制”及“合作医疗”等实验作一些相关比较，以便加深理解。

　　根据地或边区的“合作医疗”，最初为群众自发性行为，通过“凑份子”的方式，集资创办，系具有医疗互助性质的合作组织--“保健药社”，后多称为“医药合作社”或“卫生合作社”。从制度设计层面来说，“保健药社”的结构与功能应与最早在合作社内设置的“施药局”大同小异;至于“医药合作社”最初纯粹是一个商业营销机构，即前身为“大众合作社”，并不负责医疗保健项目，其具体模式为: 集资创办，共同支付医疗费用、共同分担疾病风险，以化解当时缺医少药和群众看病难的问题。在这种情况下，大约延续到1944年，因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应群众委托，要求当时的商业销售机构，即“大众合作社”办理合作医疗;资金由大众合作社筹集，并吸收团体和私人股金，政府也赠送一些药材。为加以区别，名称也由更具商业意味的“医药合作社”转为一种带有医疗保健性质的称谓--“卫生合作社”。这是一种“民办公助”的医疗机构，得到群众的踊跃参与和政府积极支持，影响较大。其制度安排应与“民办互助”性质的定县“县单位医疗保健制”和惠北实验区的“合作医疗制“，三者在功能上是大体一致的，但各自的结构不同，“卫生合作社”似乎更为简捷。1946年，这类医药合作社发展到了43个，成为解决农民小伤小病和常见病防治的基本形式。长期以来，学界将这种由群众集股、合作举办卫生机构，以解决农村居民缺医少药的方式，作为“我国合作医疗的开端” ，实在是一种“历史误会”。

　　还有就是，这种类似的“医药合作社”也曾出现在1946年以前的晋察冀边区，但常不为人注意。抗战期间，晋察冀边区由政府拨款的方式抗击疾病和流行病，组织医疗合作社及派遣医疗队下乡，公家医生免费看病给药，并采取“扶助当地中西医和私人药铺，举办医生训练班，研制草药和新药，积极开展卫生运动，贯彻防、治、养三者结合教育”等措施，将“中西医结合起来”，于是病灾克服，还涌现了一批“为群众服务的模范医生和药铺”，龙华县中医张明远就是其中有代表性的一个;最初，他“联合三个医生办医药合作社，后来发展到三十五人”，当流行病发生后，他们“分成小组，不分昼夜，沿村治病”，平日随叫随到，不讲究接送和吃喝;医药合作社在四年间共救活人数达二万九千二百八十余，“仅张明远一个人就治好三千多” 。在举办医疗合作社等措施下，不仅龙华县病灾明显减少，还直接推动和影响了全边区的防病卫生事业。

　　三、若干相关思考与讨论

　　这里有若干问题就此作一番讨论，或者必须加以需要说明，以进一步澄清历史误会。首先，上述为战时服务的“医药合作社”，多具临时性质，虽已承担“合作医疗”的较多功能，但并不非完全意义上的“合作医疗”，或者说还不是正式的制度安排。与抗战前的“合作医疗”等实验相比较，存在明显差距;医药合作社不仅没有正式制度化的合作制基础，且其组织架构也尚未明确。这种合作医疗只有“合作”之名，而无“合作制”之实 。如晋察冀边区龙华县张明远医生组织的“医药合作社”，实际为多个医生的临时性联合协作形式，充其量为多个“模范药铺”的组合体。不尽如此，这种“医药合作社”与建国后随农业合作化进程出现的“合作医疗”相比，实际也均存在较大差异。或许因此，后学又称其为建国后农村合作医疗的“原形”或“雏形”等。

　　其次，有关建国前农村合作医疗制度的变迁问题，笔者尚有另一些疑问，即战时大西南后方的农村合作运动发展迅速，可曾出现上述类似的“合作医疗”?解放战争时期，整个国内局势动荡，农村合作(化)运动情形如何?解放区抑或国统区是否也存有“合作医疗”的史迹?详情如何?这些问题至今不得而知，但值得讨论。

　　就当时以西南为重心的农村合作运动来说，因1940年8月9日南京国民政府颁布的《县各级合作社组织大纲》之规定，要求“县各级合作组织之推进，以乡(镇)为中心，先就每乡(镇)设乡(镇)合作社，并逐渐普及各保合作组织，以达到每保一社，每户一社员为原则。” 至此，农村合作运动原来比较尊重“自愿”原则或“自发”性质已发生极大改变，具有明显的强制性了，并与随后的“新县制”捆绑一起，从而使农村“合作运动”逐步走向“合作化”。“合作化”或是“合作制”这一设计安排的终极理想目标 ，本应该是一个好事，更不可怕;关键是发自“自愿”还是“强制”。当然，如果“强制”具有一定的合理性，也会被一定程度接受。应该说，“合作化”被作为一种强制性的“战时体制”，从国家利益来看是有其必然的合理性;但这种“合作化”能否与战时医疗保健制合理嫁接，从而继续催生战时“合作医疗”?尚须加以进一步研究和讨论。目前，民国时期农村合作医疗制度的相关历史文献尚未详加挖掘，笔者能接触的数量较少;但相信当时大量的期刊杂志和地方档案中或藏丰富，值得进一步挖掘整理，可资借鉴和参考。

　　综上所述，本阶段民国时期农村合作医疗的制度变迁，从最初的酝酿、萌芽到初步嫁接、形成和展开实验，总体上与农村合作运动几乎同步或紧随其后，即它有自身的逻辑规律：依赖于合作经济的基础，并与医疗保健技术嫁接，整体上与合作经济发展及医疗技术改进同步成长。因此，合作医疗在本质上是“合作制”与“医疗保健制”的结合体。最初的“合作医疗”，仅以农村合作社微弱的公积(益)金或实验补贴为基础，以低廉的医疗保健为手段;其制度主体遵循“合作制”的自愿互助原则;其实验范围多以村社“熟人”社区为主，是一种“低成本、高效率”的现代制度安排;在实验区内的效果普遍良好，基本满足了当地群众需要。该制度最早诞生在农村合作(社)制度非正式化时期，后来被正式制度化并得以正式命名“实验”，以便推广;由于其所处于初步探索阶段，继而又面临战火摧残，推广实属不易，甚至被完全忽略不计。一旦出现或存在适宜的社会土壤，这一制度安排必将重登历史舞台。而受到战时中共边区政府政策支持的“保健药社”和“医疗合作社”，虽是“民办公助”性质的群众医疗服务机构，其与前期各种“合作医疗”实验在功能上大体一致，但其结构似乎与前者还大相径庭，并非我国合作医疗的“原形”或“开端”。